Ⅴ		관련서류 양식

서식 1		자활기업 창업자금 사업신청서

자활기업 창업자금 사업신청서(자활정보시스템 등록)

신청기관	구분	지역자활센터
	기관명	OO지역자활센터	사업자등록번호
	기관 대표자		대표자 연락처
	기관주소		이메일
사업담당자	성명		사무실
	직위		휴대전화
신청 사업단 정보	사업단명		사업유형			운영기간	개월
	3년간 매출실적 (연평균)	원	최근 3개월 매출실적			원
	참여자수 (월평균)	명	기적립 창업자금 (100%)			원
	기승인 창업자금 금액	원	지자체 승인 문서번호
			기승인 창업자금 사용항목
자활기업 ※창업예정 자활기업의 경우 자활기업설립계획 정보에 대해 기입	자활기업명		사업자번호
	기업 대표자		기업인정(예정)일
	창업구성원 (신청일 기준)	명	구성 현황
			기초생활보장 수급자			명( %)
			차상위자			명( %)
			일반			명( %)
	기업형태(선택)	□ 주식회사 □법인사업자 □ 협동조합 □개인기업
신청금액	창업자금 예산구성	융 자(임대보증금)		원
		무상지원(운영자금)		원
		합 계		원
융자상환계획	□ 분기균등분할상환 □ 만기일시상환(사유 : )

<사업신청서-자활정보시스템 첨부서류>

2. 사업계획서(첨부등록)	1부	서식 2
3. 사업예산서(시스템에 내역 등록)
4. 자활기업 사업자등록증(첨부등록)	1부
5. 자활기업인정서(첨부등록)	1부
6. 자활기업 구성원 명단(첨부등록) (+고용보험 가입자 명단, 급여대장, 수급자 및 차상위 증명 서류)	1부	서식 3
7. 기업형태 인증 서류(첨부등록)	1부
8. 매출실적 자료(첨부등록)	1부
9. 개인정보 수집 및 이용 동의서(첨부등록)	1부	서식 4
10. 청렴이행각서(첨부등록)	1부	서식 5

서식 2		사업계획서 (항목참고)

[참고] 사업계획서(양식 자유)

□ 사업개요

1. 관련근거

2. 사업목적

3. 사업목표

4. 신청내용

- 사업단명

- 사업운영기간

- 사업내용

- 위치

- 창업인원

- 창업내용(기업명칭, 업종, 위치, 구성원수, 구성원 보장구분, 소요예산)

※ 임대보증금 신청의 경우 신청 적정성, 입지 조건 및 규모의 타당성 등 작성

□ 추진계획

□ 예산사용내용

* 매출적립금 및 수익금현황

* 중앙자산키움펀드 창업자금 사용계획

□ 자활기업 매출계획

1. 매출목표 (월 매출, 순매출(부가가치세 제외금액), 마진율, 매출이익 등)

2. 세부 사업추진 일정

3. 단계별 발전계획(향후 3년 이내)

□ 기대효과

- 취약계층 일자리 창출 및 사회공헌 방안 마련 등 구체적 내용 명기

※ 타 서식 활용가능. 세부 카테고리 참고하여 사업계획서 작성 필요

서식 3		자활기업 구성원 명단

자활기업 구성원 명단

지역자활센터						사업단 전체인원수
기 업 명						창업인원수
No	성명 (ex)	연령	보장구분		사업단입사일	한시적 인건비 신청(예정) 여부	구분 유형	수행업무	창업실무 교육 이수여부
			자활기업 인정시점	현재
1	김창업	oo세	조건부수급자	차상위	20-10-01	신청/미신청	대표자	OO 업무 진행예정	이수/미이수
2	홍길동	oo세	차상위	일반인	20-10-01	신청/미신청	구성원	OO 업무 진행예정	이수/미이수
3	자구명	oo세	조건부수급자	조건부수급자	20-10-01	신청/미신청	취업자	OO 업무 진행예정	이수/미이수
4
5
6
7
8
9
10

서식 4		개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

(자활기업 창업자금)

아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 하오니, 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

○필수항목

- 수집항목(광역자활센터) : 직위, 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 고용보험 가입이력

- 수집항목(한국자활복지개발원) : 직위, 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 고용보험 가입이력

- 수집목적 : 자활기업 창업자금 신청기관의 애로사항 파악 및 사업성과 모니터링 등

- 보유기간 : 수집일로부터 5년(임대보증금 지원시 상환일로부터1년)

- 거부 시 불이익 : 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 “자활기업 창업자금 지원 대상” 선정에 제외될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함    □동의하지 않음

년    월    일

이    름 :            (날인)

한국자활복지개발원장∙00광역자활센터장 귀하

청 렴 이 행 각 서

우리 00지역자활센터 및 0000자활기업은 부패없는 투명하고 공정한 행정이 사회발전과 국가경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하고, 청렴이행각서 작성 취지에 적극 호응하며 한국자활복지개발원(00광역자활센터)에서 실시하는 자활기업 창업자금 지원사업을 참여함에 있어 우리 00지역자활센터 및 0000자활기업의 직원과 대리인은

1. 지원사업의 사업자 선정, 사업진행, 정산 등 모든 과정에서 광역자활센터 및 개발원직원에게 직·간접적으로 금품·향응·선물 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 이를 위반한 사실이 드러날 경우에는 보건복지부 및 한국자활복지개발원과 광역자활센터가 시행하는 공모사업에 위반사실이 있은 날로부터 3년간 참여하지 않겠습니다.

2. 지원사업의 선정, 사업집행, 정산과 관련하여 관계자에게 금품·향응·선물 등을 제공한 사실이 드러날 경우, 사업자 선정 이전에는 선정 취소, 사업진행 이후에는 당해 사업의 전부 또는 일부를 해제 또는 해지하여도 감수하며, 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 지원사업의 예산은 당해 사업 이외의 용도로 사용하지 않을 것이며, 이를 위반하여 적발된 경우에는 반납조치, 공모참가자격을 제한하여도 감수하겠습니다.

위 청렴이행각서는 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 지원신청자격의 제한, 사업자선정의 해지 등 한국자활복지개발원(00광역자활센터)의 조치와 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년    월     일

서약기관명 :            센터      대표            (서명 또는 인)

센터      담당자          (서명 또는 인)

자활기업  대표            (서명 또는 인)

00광역자활센터장 귀중

서식 5		개인정보 수집 및 이용 동의서

서식 6		지자체 의견서

지자체 의견서

지역자활센터명

자활기업명

- 제출서류 확인 후 해당 자활기업의 사업성, 발전가능성, 신청 예산 적합성 등에 대해 기술

○ 사업성 :

○ 발전가능성 :

○ 신청 예산 적합성

- [기업별 운영자금 신청 상한액 계산 방법] 등 지원내용에 맞게 계산 되었나 확인·서술

기적립 창업자금 금액 (A)	사업단 개시일 (B)	활성화 전 종료일(고정) (C)	B~C 개월수 (D)	활성화 후 시작일(고정) (E)	자활기업 인정일 (F)	E~F 개월수 (G)	지원가능 금액 A/D×G
		19-09-30		19-10-01

- 예산서의 구체성, 적절성에 대해 서술

※ 창업예정 자활기업(자활기업 인정서 발급 이전)인 경우 자활기업 창업 승인 가능성에 대한 의견도 서술

※ 시군구청 내 지역자활센터 관리 담당자가 작성 및 날인(또는 서명)

작성일 :

소  속 : 00시/군/구

00과

직  책 :

성  명 :           (인 또는 서명)

한국자활복지개발원 귀중