【양식 1】

자활사업단 동반 성장 지원 사업 신청서

신청 기관	센 터 명		고유번호 및 사업자등록증
	대 표 자		이메일
	센터 주소
사업 담당자	성명		사무실
	직위		휴대전화
신청 분야	□ 기계‧장비 구축지원 □ 시설 개보수 및 신설 □ 홍보 사업 *복수 신청할 경우 중복체크
신청 예산	신청금액	총계
		항목별 금액	기계·장비 구축
			시설 개보수 및 신설
			홍보 사업
사업 내용	사업단명		업종
	운영기간 (개월)		참여자 수 (2022년 7~12월 평균)
	매출실적 (2022년 4분기 월평균)		참여자 인센티브 (2022년 4분기/ 1인당)
	사업개요	□ - -

첨 부

사업신청 공문

지원 신청서 [양식1]

사업계획 요약서 [양식2]

사업계획서 [양식3]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 [양식4]

청렴이행각서 [양식5]

사업자등록증 사본

위와 같이 신청서를 제출합니다.

2023년      월      일

신청기관	(인)

울산광역자활센터장 귀하

【양식 2】

사 업 요 약 서

구  분

주요 내용

비 고

사업명

사업목적

(필요성)

□ 추진 목적

-

-

사업내용

□

-

-

추진일정

* 월별로 간략히 작성

소요예산

□ 금00원(￦  원)

구분	지원금
기계·장비 구축비	원
시설 개보수 및 신설	원
홍보사업	원
소 계	원

기대효과

【양식 3】

세부 사업 계획서

사 업 명:

사업 목적 (필요성)

○ 현황 및 문제점 등

(현재 사업단 현황, 시장 상황 등 사업 운영시 애로점, 외부 요인을 참고하여

사업단 규모 및 인원, 매출 수치 등을 이용한  현실적인 문제가 드러나도록

작성)

○ 추진 목적 / 목표

(지원받고자 하는 이유와 지원 내용이 명확히 드러나도록 기술)

사업 개요

○ 사업단명

-

○ 사업내용

-

○ 추진일정 (월별 일정 기재)

-

○ 소요 예산 : 총 000원

구분	세부항목	지원금
기계·장비 구축비		원
		원
시설 개보수 및 신설		원
		원
홍보사업		원
		원
소 계		원

사업 추진에 따른 효과 및 향후 계획

○ 사업단 효과

○ 자활성과

○ 향후 계획

- 매출 증대 (기대) 효과 : (현재 매출 대비 % 등으로 표기)

- 일자리 창출 기대 :

- 향후 사업단 운영 방향 :

소요예산 (안)

❍ 금일천만원정(￦10,000,000원)(예시)

항목	금액(천원)	산출근거	비고
총 계	10,000
기계·장비 구입	5,000	(예시) 키오스크 1ea 3,000,000 배달오토바이 1ea 2,000,000
시설개보수 및 신설	2,000	(예시) 탕비실 인테리어 2,000,000
홍보	3,000	(예시) 노후된 외부간판 교체 1,000,000 라디오 광고 2달 2,000,000

【양식 4】

개인정보 수집 및 이용 동의서

아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 하오니, 자세히 읽어보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

○필수항목

- 수집항목 : (사업실무 책임자) 직위, 성명, 이메일

- 수집목적 : 자활사업단 동반 성장 지원사업 신청기관의 애로사항 파악 및 사업성과 모니터링 등

- 보유기간 : 수집일로부터 3년

- 거부 시 불이익 : 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 “자활사업단 동반 성장 지원사업” 선정에 제외될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함    □동의하지 않음

○선택항목

- 수집항목 : (사업실무 책임자) 휴대폰번호

- 수집목적 : 자활사업단 동반 성장 지원사업 관련 긴급 연락 등

- 보유기간 : 수집일로부터 3년

- 거부 시 불이익 : 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 “자활사업단 동반 성장 지원사업” 관련 긴급 안내를 받을 수 없습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

□동의함    □동의하지 않음

년    월    일

이    름:            (날인)

【양식 5】

청 렴 이 행 각 서

우리 (센터)는 부패없는 투명하고 공정한 행정이 사회발전과 국가경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하고, 청렴이행각서 작성 취지에 적극 호응하며 울산광역자활센터에서 실시하는 지원사업에 참여함에 있어 우리 (센터) 직원과 대리인은

1. 지원사업의 사업자 선정, 사업진행, 정산 등 모든 과정에서 관계 광역자활센터직원에게 직·간접적으로 금품·향응·선물 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 이를 위반한 사실이 드러날 경우에는 울산광역자활센터가 시행하는 공모사업에 위반사실이 있은 날로부터 3년간 참여하지 않겠습니다.

2. 지원사업의 선정, 사업집행, 정산과 관련하여 관계자에게 금품·향응·선물 등을 제공한 사실이 드러날 경우, 사업자 선정 이전에는 선정 취소, 사업진행 이후에는 당해 사업의 전부 또는 일부를 해제 또는 해지하여도 감수하며, 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

3. 지원사업의 예산은 당해 사업 이외의 용도로 사용하지 않을 것이며,     이를 위반하여 적발된 경우에는 반납조치, 공모참가자격을 제한하여도 감수하겠습니다.

위 청렴이행각서는 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 지원신청자격의 제한, 사업자선정의 해지 등 울산광역자활센터의 조치와 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023년    월     일

서약기관명 :                    대표            (서명 또는 인)

울산광역자활센터 귀중